İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

Genel Açıklamalar

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK” veya “Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), KVKK’nın 11’inci maddesi uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. KVKK’nın 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Osigo Teknoloji Anonim Şirketi’ne (“Osigo” veya “Şirket”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede yazılı olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu form aracılığıyla;

• Geçerli bir kimlik belgesi ile birlikte Osigo’ya bizzat başvurarak,

• Islak imzalı ve kimlik fotokopisi ile “Kazlıçeşme Mah. 245. Sok. No: 5 Zeytinburnu/İstanbul” adresine,

• Mobil imza veya güvenli elektronik imza ile imzalanmış bir dilekçe ile Osigo’ya ait kvkk@osigo.comadresine,

• Tarafınıza ait KEP adresinden, imzalanmış bir dilekçe ile Osigo’ya ait […] adresine iletebilirsiniz.

Başvurular Şirketimize şahsen yapılacak ise başvuru zarfının üzerine; e-posta/kep ile yapılacak ise konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Hakkındaki Talebe İlişkindir” yazılmalıdır.

Şirketimiz, Başvuru Sahibi tarafından yapılacak başvurularda Başvuru Sahibi’nin kimliğini doğrulamak için ek bilgiler talep edebilecek gerekli önlemleri alabilecektir.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVKK’nın 13’üncü maddesinin 2’nci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız KVKK’nın 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

A. Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:

Adı Soyadı
Türkiye Cumhuriyeti Kimlik Numarası / Yabancı Kimlik Numarası
Telefon Numarası
E-posta: (Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
İkamet veya İşyeri Adresi:

B. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Sigortalı, brokerlik şirketi yetkilisi gibi)

❏ *Sigortalı*	*Konu:*
❏ *Brokerlik Şirketi Yetkilisi*	*Konu:*
❏ *Tedarikçi Yetkilisi / Çalışanı*	*Konu:*
❏ *Ziyaretçi*	*Konu:*
*Diğer: ..............................*	*Konu:*

C. Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

…………………………………………………………………………………………………

D. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

❏ Adresime gönderilmesini istiyorum.

❏ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

❏ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza: